第一篇：潮州市城镇职工基本医疗保险宫颈癌普查工作方案的情况

《潮州市城镇职工基本医疗保险

宫颈癌普查工作方案》的情况说明

一、09年开始了新农合宫颈癌普查，受到省医改的表扬，所以市委提出今年。根据中共潮州市委办公室《中共潮州市委办公室 潮州市人民政府办公室印发〈关于实施“2024年十项民心工程”的分工方案〉的通知》（潮办发[2024]3号）、潮州市人民政府《关于进一步做好实施重大公共卫生项目宫颈癌普查工作的通知》（潮府办[2024]63号）以及潮州市《市委常委会议纪要》（2024年第五期）精神。

二、市职工医保产检问题支付有争议。一是从省医改责任书高度第16条提出个人账户资金可以用于体检，宫颈癌的普查也是一种体检方式。二是

三、充分征求意见。在制订《潮州市城镇职工基本医疗保险宫颈癌普查工作方案》之前，市卫生局在借鉴我市新型农村合作医疗成功开展宫颈癌普查工作经验的基础上，多次召开妇联、人保、社保等有关单位参加协调会议，对开展我市城镇职工基本医疗保险宫颈癌普查工作进行认真、卓有成效的探讨，并达成基本共识。同时我局在向市政府报送《潮 1

州市城镇职工基本医疗保险宫颈癌普查工作方案》请示时已书面征求了妇联、人保、社保、财政等有关单位的修改意见，并对部分内容进行修改完善。

市卫生局

二○一一年六月九日

第二篇：解析关于潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为建立和完善医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗权益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单位(下称参保单位)及其职工(下称被保险人)，均应依本规定参加基本医疗保险。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，其医疗待遇制度另行制定。

国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另制定)。

第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。

第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责，分步实施，逐步过渡”办法。

第二章 医疗保险基金的筹集和使用

第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工资总额的6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的2%缴纳。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

个人月工资总额高出上全市职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费;低于上全市职工月平均工资的，以上全市职工月平均工资为基数缴纳。

国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间均由原单位每月缴纳至3年。3年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按规定缴纳。

第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。

第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。

单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。

第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。

第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上全市职工平均工资总额的6.4%为标准计算交纳15年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可予以核减。

单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上，允许在被保险人工资总额4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。

第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成：

(一)单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分(含收取的滞纳金和利息等)为统筹基金。

统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。

(二)个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息组成。

个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。

第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保险人35(含本数，下同)岁以下的划入15%;被保险人36-45岁的划入20%;被保险人46岁至退休前划入25%;退休人员划入35%。

第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理IC卡，发给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还其法定继承人。

第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互相挤占。

第三章 医疗保险基金的管理

第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金提取。

第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行检查和审计。

第二十条 市、县(区)政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公布。

第四章 基本医疗待遇

第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

第二十五条 被保险人住院治疗须凭定点医院入院通知单办理住院手续。其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。

第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的，起付标准为上全市职工年平均工资的13%;属二级(类)医院的为9%;属一级医院的为6%。当多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上缴纳工资的4倍。

被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。

被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

(一)基本医疗范围以外的医疗服务;

(二)未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的;

(三)因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费;

(四)依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等;

(五)工伤、生育等医疗费用;

(六)医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用;

(七)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗;

(八)预防保健、康复、疗养等费用;

(九)其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。

第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属(或单位)填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处理。

第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。

第三十一条 被保险人市外住院(限于非营利性医疗机构)的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。

第三十二条 被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构审核报销。社会保险经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

第三十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十四条 已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第五章 医疗服务管理

第三十五条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店的申请、批准按上级有关规定执行，并向社会公布。

第三十六条 定点医院和定点药店必须与社会保险经办机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。

第三十七条 定点医院应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。

定点医院和定点药店的医疗服务收费和药品价格应严格按物价部门核准的价格执行。

第三十八条 定点医院应严格按约定的基本医疗保险服务范围提供医疗服务。超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等，应先征得患者同意，费用由患者自负。

第三十九条 定点医院和定点药店必须设立被保险人医疗保险服务窗口，便于被保险人的诊病、购药和结算。

第四十条 基本医疗保险费用的结算实行定额管理的办法(具体办法另行制定)。

第四十一条 各级社会保险管理部门应按照上级有关规定，定期或不定期对定点医院、定点药店、参保单位、被保险人等执行职工医疗保险的情况进行监督、检查。

第六章 监督与处罚

第四十二条 缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以1000元以上5000元以下罚款。情节特别严重的，处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十三条 参保单位不按时、足额缴纳职工医疗保险费，由地方税务部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除责令补缴欠款外，每日加收所欠款额2‰的滞纳金;并由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十四条 单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务部门申请人民法院强制征收。

第四十五条 没有正当理由，经社会保险管理部门责令限期缴纳保险费后，年累计欠缴3个月医疗保险费的，视为未参加医疗保险。并依法对有关责任人员予以处罚。

第四十六条 参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保险费超过3个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部分视为社会保险经办机构代垫付，社会保险经办机构有权追回代垫付金额，并按规定追究有关责任人的责任。

第四十七条 被保险人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险经办机构除追回所发生的费用外，并对以后1年内发生的住院医疗费用统筹基金不予支付。

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的;

(二)持他人《职工基本医疗保险证》就医的;

(三)伪造、涂改处方、单据等有关医疗资料的;

(四)其他违反医疗保险规定的行为。

第四十八条 社会保险经办机构应为每个被保险人建立医疗保险缴费档案。单位和被保险人有权向社会保险经办机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本规定的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询、查询服务。

第四十九条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由所在单位或上级主管部门责令其改正，并对负责人和直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(一)未按规定将医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户的;

(二)截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污医疗保险基金的;

(三)擅自增提参保单位和被保险人应缴纳的医疗保险费的;

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十条 社会保险经办机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计账等有关资料;有权检查定点医疗机构和药店在服务过程中执行医疗保险制度的情况;有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十一条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构除扣回不应由统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的;

(二)将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金的;

(三)非法获得统筹基金的;

(四)有条件收治病人而拒收的;

(五)不提供或减少提供被保险人所需的医疗服务的;

(六)医疗服务质量差，被保险人员多次投诉的;

(七)拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保险执行情况的;

(八)其他违反医疗保险规定的。

第七章 附则

第五十二条 本规定所称基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第五十三条 市社会保险管理部门可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十四条 各县(区)人民政府可根据本规定制定实施办法，并报市社会保险管理部门备案。

第五十五条 本规定由潮州市社会保险管理局负责解释。

第五十六条 本规定自2024年4月1日起在市直机关事业单位和有条件的企业中实施;湘桥区和枫溪区自2024年7月1日起实施;潮安县和饶平县自2024年9月1日起实施。市政府原颁发的有关公费医疗和劳保医疗制度同时废止。文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）

第三篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2024]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2024]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2024]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2024]142号、渭劳发[2024]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2024年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第五篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2024 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2024〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2024 年2 月13 日印